අපි අද සාකච්ඡාවට බඳුන් කරන මාතෘකාව වන්නේ හෘදයේ ධමනි වල ඇති වන රෝගාබාධ හෙවත් කිරීටක ධමනි රෝගාබාධ පිළිබඳව යි. මේ පිළිබඳව සාකච්ඡා කිරීමට කොළඹ, ලංකා රෝහලේ හෘද රෝග පිළිබඳ විශේෂඥ වෛද්‍ය උපුල් වික්‍රමාරච්චි මහතා ට අපි ආරාධනා කළා. එතුමා පේරාදෙණිය විශ්වවිද්‍යාලයෙන් සිය මූලික වෛද්‍ය උපාධිය වන එම්.බී.බී.එස් උපාධිය ලබාගෙන ඇති අතරMRCP (UK), MD Research (UEA, UK), සහCCT in Cardiology (UK) යන විශේෂඥ උපාධි ද ලබාගෙන තිබෙනවා.
එතුමා විශේෂඥ වෛද්‍යවරයෙකු ලෙස ශ්‍රී ලංකාවේ සහ එක්සත් රාජධානියේ ජාතික වෛද්‍ය සභාවන් හි සාමාජිකත්වය ලබාගෙන තිබෙනවා. තව ද එතුමා වසර15 ක් එක්සත් රාජධානියේ විශේෂඥ වෛද්‍යවරයෙකු ලෙස කටයුතු කර ඇති අතර, පසුගිය වසරේ ශ්‍රී ලංකාවට පැමිණීමට පෙර, එහි නෝෆෝක් සහ නෝර්විච් විශ්වවිද්‍යාලයීය රෝහල් වල හෘද රෝග පිළිබඳව විශේෂඥ වෛද්‍යවරයෙකු ලෙස කටයුතු කර තිබෙනවා. එතුමා සිය විශේෂඥ වෛද්‍ය පුහුණුව ලබා තිබෙන්නේ එක්සත් රාජධානියේ නෝෆෝක් හා නෝර්විච් විශ්වවිද්‍යාලයීය රෝහලෙන් සහ කේම්බ්‍රිජ් හි රෝයල් පැප්වර්ත් රෝහලෙනු යි.
කිරීටකධමනි හෘදයබාධ යනු මොනවා ද?
හෘත් පේශි වලට රුධිරය සහ ඔක්සිජන් සපයන රුධිර නාල'කිරීටක ධමනි' ලෙස හැඳින්වෙනවා. මිනිසෙකුගේ ජීවිතයේ දෙවන දශකයේ සිට මෙම රුධිර නාල වල කොලෙස්ටරෝල් තැන්පත් වීමට පටන්ගන්නවා. මුල් අවධියේදී මේවා තැනින් තැන තැන්පත් වී ඇති තුනී කොලෙස්ටරෝල තට්ටු ලෙස පවතින අතර, පසුකාලීනව වඩාත් විශාල කොලෙස්ටරෝල කැටිති බවට පත් වෙනවා. මෙලෙස කොලෙස්ටරෝල කැටිති ඇති වන විට ක්‍රමයෙන් කිරීටක ධමනි වල විවරයන් කුඩා වීම සිදුවෙනවා. මේ නිසා හෘත් පේශි වලට සිදුකෙරෙන රුධිර සැපයුම අවහිර විය හැකි යි. උදාහරණයක් ලෙස මෙම කොලෙස්ටරෝල කැටිති නිසා යම් කිරීටක ධමනියක මධ්‍ය විවරය70% කට වඩා සිහින් වුවහොත්, ව්‍යායාම වැනි කර්තව්‍යයන් හි නිරත වීමේදී රෝගියා හට පපු පෙදෙසෙහි තියුණු වේදනාවක් ඇති විය හැකි යි. මෙය ස්ථාවර ඇන්ජයිනා හෙවත්Stable Angina තත්ත්වයක් ලෙස හැඳින්වෙනවා. මෙය හෘදයේ වම්පසට රුධිරය සපයන ප්‍රධාන කිරීටක ධමනිය වැනි ස්ථානයක ඇතිවුවහොත්, එහි විවරය50% කින් හෝ ඊට වඩා සිහින් වූ විට ද රෝග ලක්ෂණ ඇති විය හැකි යි. මෙයට නොපමාව, සුදුසු ප්‍රතිකාර නොකළහොත්, හෘදය අවම වශයෙන් ක්‍රියාකාරීව තිබෙන විට හෙවත්, රෝගියා සම්පූර්ණයෙන්ම විවේකීව සිටින විට පවා රෝග ලක්ෂණ මතු විය හැකි යි. මෙය අස්ථාවර ඇන්ජයිනා තත්ත්වයක් හෙවත්Unstable Angina තත්ත්වයක් ලෙස හැඳින්වෙනවා.
සමහර රෝගීන්ගේ, කිසිදු අවදානම් පූර්ව රෝග ලක්ෂණයක් නොමැතිව මෙම කොලෙස්ටරෝල් කැටිති පුපුරා යා හැකි යි. මේ හේතුවෙන් ඒ අවට රුධිර කැටිත්තක් ඇති වන අතර, රෝගියා හෘදයාබාධයකට ලක් වීම සිදුවෙනවා. මෙය රුධිර නාල එතරම් සිහින් නොකරන ලද කොලෙස්ටරෝල් කැටිති නිසා පවා ඇති විය හැකි යි.
කිරීටකධමනි හෘද රෝග ඇති වීම සඳහා අවදානම් සාධක
කිරීටක ධමනි හෘද රෝගයක් ඇති වීමට හේතු ගණනාවක් බලපෑ හැකි යි. මේ සැබැඳි අවදානම් සාධක ලෙස පුරුෂ ලිංගිකත්වය, වෘද්ධිතාවය, දියවැඩියාව, අධි රුධිර පීඩනය, රුධිරයේ කොලෙස්ටරෝල් මට්ටම අධික වීම, ස්ථුලතාව(ශරීර ස්කන්ධ දර්ශක අගය උචිත මට්ටමට වඩා වැඩි වීම), ශරීරයේ මධ්‍යම කොටස උවමනාවට වඩා ස්ථුල වීම(උකුළ සහ ඉණෙහි ප්‍රමාණ අතර අනුපාතය වැඩි වීම), කිරීටක ධමනි හෘද රෝග සම්බන්ධ පාරම්පරික ආවේණියක් තිබීම සහ පරිසර දූෂණය වැනි දේ හඳුනාගත හැකි යි.
කිරීටකධමනි හෘද රෝගයක් ඇති බවට වන රෝග ලක්ෂණ
යම් පුද්ගලයෙක් සිය පපු පෙදෙසේ මධ්‍යයට වන්නට දැඩි වේදනාවක්, තද වන ගතියක්, බර ගතියක් සහ කැක්කුමක් නිරීක්ෂණය කරයි නම් එය ස්ථාවර ඇන්ජයිනා තත්ත්වයක් ලෙස හඳුන්වනු ලබනවා. මෙම රෝග ලක්ෂණ නිරීක්ෂණය වන ස්ථානය පුද්ගලයාගෙන් පුද්ගලයාට වෙනස් වෙනවා. උදාහරණයක් ලෙස යම් අයෙකුට මෙම රෝග ලක්ෂණ නිරීක්ෂණය වන්නේ සිය උරස් කුහරයේ වම් පසට වන්නට වන අතර තවත් අයෙකුට එය උරස් කුහරයේ ඉහළට වන්නට, උගුර සහ ග්‍රීවය පෙදෙසට ආසන්නව අත්දකින්නට හැකි යි. මීට අමතරව තවත් අයෙක් හට එය බාහු වල, උදර කුහරයේ ඉහළට වන්නට සහ උරහිස් අතර ද අත්දැකිය හැකි යි. තවත් සමහරකුට වේගවත් ක්‍රියාවක් සිදුකිරීමේදී හුස්ම ගැනීමේ යම් අපහසුතාවක් දැනිය හැකි යි.
යම් අයෙක් හට ඉහත සඳහන් රෝග ලක්ෂණ සහිත, පපු පෙදෙසේ තීව්‍ර වේදනාවක් සමඟ ඔක්කාරය, වමනය සහ දහඩිය ඇති වී, එම වේදනාව බාහු, හනු, දත් සහ පසුපස පෙදෙසට ගමන් කරයි නම් එය හදිසි හෘදයාබාධයක ලක්ෂණයක් වෙනවා. මෙවැනි අවස්ථාවක හැකි ඉක්මණින් වෛද්‍ය උපදෙස් පැතීම සිදුවිය යුතු වෙනවා.
කිරීටකධමනි හෘද රෝග හඳුනාගන්නේ කෙසේ ද?
කිරීටක ධමනි හෘද රෝග හඳුනාගැනීම කිහිප ආකාරයකින්ම සිදු කළ හැකි අතර, එහි මූලික සොයාගැනීම රෝගියා පෙන්වන රෝගියා පෙන්වන රෝග ලක්ෂණ අනුසාරයෙන් සිදු කළ යුතු වෙනවා. යම් රෝගියෙකු, ව්‍යායාමයේදී හෝ වෙනත් බර වැඩක යෙදී සිටියදී පමණක් රෝග ලක්ෂණ පෙන්වන්නේ නම් හෙවත් ස්ථාවර ඇන්ජයිනා තත්ත්වයකින් පෙළේ නම් එය හඳුනාගැනීම සඳහා වෛද්‍යවරයා විසින් සිදුකරන සාමාන්‍ය හෘද පරීක්ෂාවට අමතරව හෘත් කන්තුක රේඛණ පරීක්ෂාව හෙවත් ඊ.සී.ජී පරීක්ෂාව වැනි මූලික පරික්ෂාවන් ද සිදුකෙරෙනු ලබනවා. මීට අමතරව, හෘත් පේශි වලට ඔක්සිජන් සැපයුම අඩාල වීම තහවුරු කරගැනීම සඳහා ව්‍යායාම කරමින් සිදුකරනු ලබන ඊ.සී.ජී පරීක්ෂාව හෙවත් ට්‍රෙඩ්මිල් ඊ.සී.ජී පරීක්ෂාවක් සිදු කිරීමත්, ශරීරය තුලට කිසිදු ද්‍රව්‍යයක් ඇතුළු නොකරන, සාපේක්ෂව ලාභදායී ක්‍රමවේදයක් වෙනවා(මෙයට බලපෑමක් සිදුවන වෙනත් සාධක කිසිවක් නොමැති නම්). මෙම පරීක්ෂාව මඟින් යම් කිසිවෙකුගේ ව්‍යායාම කිරීමේ හැකියාවත් සොයාගත හැකි වෙනවා. කෙසේ නමුත් රෝගියා සහ වෛද්‍යවරයා යන දෙකොට්ඨාසයම මෙහි සීමාවන් පිළිබඳව අවබෝධයෙන් සිටිය යුතු වෙනවා, ඒ විශේෂයෙන්ම රෝගය හඳුනාගැනීමෙහි ලා මෙම පරීක්ෂාව එතරම් සංවේදී නොවන නිසාවෙනු යි. එමෙන්ම මෙය රෝගයේ බරපතල කම සහ, කෙතරම් ප්‍රමාණයකින් හෘත් පේශි වලට ඔක්සිජන් සැපයීම අඩාල වී ඇති දැයි යන්නත් මෙමඟින් ඉතා නිවැරදිව සොයාගැනීමට අපහසු යි. මෙම පරීක්ෂාවේ නිරවද්‍යතාවය70-80% අතර පවතින අතර, රෝගියාගේ වයස අනුවත් මෙය වෙනස් වෙනවා. මීට අමතරව සිදුකෙරෙන, ශරීරයට කිසිදු උපකරණයක් ඇතුළු නොකරන පරීක්ෂාවන් වන සී.ටී කිරීටක ඇන්ජියෝග්‍රෑම්(CTCA) වැනි පරීක්ෂාවන් ද පහසුවෙන් සිදුකළ හැකි අතර, ඒවා වඩාත් නිරවද්‍ය මෙන්ම කිරීටක ධමනි රෝග හඳුනාගැනීමට විශේෂිත වෙනවා. කෙසේ නමුත් මතක තබා ගත යුතු කාරණාව වන්නේ මෙය ව්‍යුහාත්මක පරීක්ෂණයක් පමණක් වන අතර මෙමඟින්, කොලෙස්ටරෝල් තැන්පත් වීම නිසා රුධිර නාල සිහින් වීම හේතුවෙන් හෘත් පේශියට ඇතිවී ඇති බලපෑම පිළිබඳව නිවැරදි තක්සේරුවක් (හෘත් පේශි වලට කෙතරම් ප්‍රතිශතයක් අඩුවෙන් රුධිර සැපයුම සිදුවන්නේ ද යන්න) නොලැබෙන බව යි. මේ නිසා මෙම පරීක්ෂණ සිදුකිරීමට පෙර රෝගියා හට කිරීටක ධමනි හෘද රෝගයක් තිබීමේ කෙතරම් සම්භාවිතාවක් තිබේ ද යන්න නිර්ණය කිරීම වැදගත් වන අතර, මෙම පරීක්ෂණ එවැන්නක් තිබීමේ අඩු සහ සාමාන්‍ය සම්භාවිතාවක් ඇති රෝගීන් හට වඩාත් ගැලපෙනවා. CTCA පරීක්ෂණ මෙවැනි රෝග තිබීමට වැඩි සම්භාවිතාවක් තිබෙන රෝගීන් හට ද භාවිතා කළ හැකි මුත් ඒත් සමඟ, කොලෙස්ටරෝල් තැන්පත් වීම හේතුවෙන්, රුධිර නාල සිහින් වීම නිසා, හෘත් පේශි වලට ඇති වී තිබෙන බලපෑම නිර්ණය කිරීම උදෙසාCT FFR වැනි පරීක්ෂණයක් සිදු කිරීම ද වැදගත් වෙනවා. Stress echocardiogram, Stress nuclear scan/MIBI සහcardiac stress MRI scans වැනි අනෙකුත් පරීක්ෂණ ද යමෙකුගේ කිරීටක ධමනි වල කොලෙස්ටරෝල් තැන්පතු හේතුවෙන් ඇති වූ සිහින් වීම් ප්‍රමාණය මෙන් ම ඒවා මඟින් හෘත් පේශි වල රුධිර සැපයුමට ඇති වී ඇති බලපෑම නිර්ණය කිරීමට ඉතාමත් වැදගත් වෙනවා. හෘද රෝගයක් ඇති වී තිබීමට වැඩි සම්භාවිතාවයක් ඇති රෝගීන් හට, අඛණ්ඩව රෝග ලක්ෂණ පවතී නම්, මූලික අදියරේදී මුඛ මාර්ගයෙන් ලබා දෙන ඖෂධ වලට අමතරව කිරීටක ධමනි වල සිහින්වීම් හඳුනාගැනීම සඳහා ඇන්ජියෝග්‍රෑම් පරීක්ෂාවක් ද සිදු කළ යුතු වෙනවා.
හෘදයාබාධයක් වැළඳුණු අයෙක්ගේ රෝග නිර්ණය කිරීම සහ ඉදිරි ප්‍රතිකාර ක්‍රම නිර්ණය කිරීම වෙනස් ආකාරයකින් සිදු කළ යුතු වෙනවා. සාමාන්‍යයෙන් හෘදයාබාධයක් හඳුනාගැනීම, එහි රෝග ලක්ෂණ අනුව, හෘත් එන්සයිමයක් වන ට්‍රොපොනින් පරීක්ෂාව මඟින්, ඊ.සී.ජී පරීක්ෂණයේ අසාමාන්‍යතා මඟින් වැනි අයුරකින් සිදුකෙරෙනවා. හෘදයාබාධයක් වැලඳීමට සුලභතම හේතුව වන්නේ හෘත් කිරීටක ධමනියක වූ කොලෙස්ටරෝල් තැන්පතුවක් පුපුරා යාමෙන් ඇති වන ලේ කැටිත්තකු යි. මෙය එම නාලය සම්පූර්ණයෙන්ම අවහිර කිරීමට සමත් නම්(මින් ඊ.සී.ජී රේඛණයේ අසාමාන්‍යතා ඇති කරයි) හැකි ඉක්මණින්(පැය දෙකක් ඇතුලත) ඇන්ජියෝග්‍රැෆි ප්‍රතිකර්මයක් සිදු කර, එම අවහිරතාව ඉවත් කළ යුතු වෙනවා. අනෙකුත් හෘදයාබාධ අවස්ථාවන් හී දී ද ඇන්ජියෝග්‍රෑම් පරීක්ෂාවක් නිර්දේශ කෙරෙන අතර, එමඟින් අනෙකුත් කිරීටක ධමනි වල ඇති අවහිරතා හඳුනාගැනීම සිදුකෙරෙනවා. මෙය සිදු නොකළ යුත්තේ එසේ නොකිරීමට විශේෂ හේතු ඇතිනම් පමණි.
කිරීටකධමනි හෘදයාබාධ සඳහා ඇති ප්‍රතිකාරක්‍රමමොනවා ද?
කිරීටක ධමනි හෘද රෝග සඳහා ප්‍රධාන ප්‍රතිකාර විධි තුනක් වෙනවා. ඒවානම් පෙති වැනි මුඛ මාර්ගයෙන් දෙන ඖෂධ වලින් පාලනය කිරීම, කිරීටක ඇන්ජියොප්ලාස්ටි(බැලූන/ ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකාර) සහ කිරීටක ධමනි බයිපාස් සැත්කම්(CABG) යන ත්‍රිත්වය යි.
වෙහෙසීමේදී පමණක් පපු පෙදෙසේ වේදනාව පැමිණෙන(ස්ථාවර ඇන්ජයිනා තත්ත්වයක් සහිත) රෝගීන් සඳහා ප්‍රථමයෙන් නිර්දේශ කෙරෙන ප්‍රතිකාර ක්‍රමය වන්නේ පෙති සහ කරල් මඟින් සිදුකෙරෙන මුඛ ප්‍රතිකාරයයි. මෙහිදී කාණ්ඩ කිහිපයකට අයත් පෙති සහ කරල් ලබා දෙන අතර, රුධිරය තුනී කෙරෙන ඇස්ප්‍රින් වැනි ඖෂධ, රුධිරගත කොලෙස්ටරෝල් මට්ටම අඩු කරන ඖෂධ, හෘද ස්ඵන්ධන වේගය අඩු කරන ස්ටැටින් කාණ්ඩයේ ඖෂධ සහ රුධිර නාල විස්තාරණය කරන ඖෂධ රෝගියාට මුඛ මාර්ගයෙන් ලබා දෙනවා.
මුඛ මාර්ගයෙන් ලබා දෙන ඖෂධ වලින් රෝග ලක්ෂණ නිසි පමණින් පාලනය නොවුවහොත් හෝ රෝගයෙන් බලපෑමට ලක් වූ හෘත් පේශියේ ප්‍රදේශය විශාල නම්, බැලුන හෝ ස්ටෙන්ට් සහිත හෝ නොමැති කිරීටක ඇන්ජියෝග්‍රැෆි ප්‍රතිකාර සිදු කළ යුතු අතර(සිහින් වීම දරුණු නම්), රෝගී තත්ත්වය ඉතා දැඩි නම් බයිපාස් සැත්කමක් සිදුකළ යුතු වෙනවා.
හෘදයාබාධයක් වැලඳී පැමිණෙන තැනැත්තන් හට ප්‍රතිකාර කිරීමේදී පළමුවෙන්ම රුධිර නාල සිහින් වීම හඳුනාගැනීමට කිරීටක ඇන්ජියොග්‍රෑම් පරීක්ෂණයක් නිර්දේශ කෙරෙනවා. එහි ඉතා බලවත් සිහින් වීම් එකක් හෝ දෙකක් පවතී නම් බැලුන/ස්ටෙන්ට් පරතිකාර නිර්දේශ කෙරෙන අතර, හෘත් ධමනි තුනම හෝ දෙකක්, සංකීර්ණ සිහින් වීම් සහිතව අවහිර වී ඇතිනම් සාමාන්‍යයෙන් බයිපාස් සැත්කමක් නිර්දේශ කෙරෙනවා.
මේහා සම්බන්ධ අළුත් ප්‍රතිකාරක්‍රමතිබේ ද?
සියළු දෙනා දන්නා පරිදි, කිරීටක ධමනියකට ස්ටෙන්ට් දැමීම හෘත් රුධිර නාල වල සිහින් වීම් වලට සිදුකරන ඉතා ස්ථාවර ප්‍රතිකාර ක්‍රමයක් වෙනවා. ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකාර ක්‍රම, 1980 දශකයේදී සොයාගැනීමෙන් පසුව, මුල් යුගයට සාපේක්ෂව අද වන විට දිගු ගමනක් පැමිණ තිබෙනවා. ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකාර ක්‍රමය වැඩිදියුණු කෙරුණේ බැලුන පමණක් යොදාගෙන සිදුකරන ලද ඇන්ජියෝප්ලාස්ටි ප්‍රතිකාර ක්‍රම සාර්ථක නොවූ විට ඒවා සාර්ථක කරගැනීම උදෙසා වූ විකල්ප ක්‍රමවේදයක් ලෙස යි. පසුකාලීන ව මෙය ප්‍රධාන ප්‍රතිකාර ක්‍රමයක් බවට පත්වූ අතර, අද වන විට ලොව පුරා යොදාගනු ලැබෙනවා. කෙසේ නමුත්, ස්ටෙන්ට් යනු ස්ථිර ලෙස හෘත් රුධිර නාල වල තැන්පත් කෙරෙන්නක් වන අතර, ඒ ස්බැඳි සංකූලතා ඇතිවීමේ යම් අවදානමක් තිබෙනවා. මෙම අවදානම තැන්පත් කිරීමේ සිට දිනෙන් දින වැඩි වෙනවා. විද්‍යාත්මක සාධක හමු වී ඇති අන්දමට මෙම ස්ටෙන්ට් උවමනා ප්‍රමාණයට වඩා දිගින් යුක්තව භාවිත කළ විට, කුඩා ධමනි වල තැන්පත් කළ විට සහ ප්‍රධාන ධමනියක් කුඩා ධමනි වලට බෙදෙන ස්ථානයක් තදාසන්නව යොදාගත් විට මෙන්ම එකිනෙක අතිපිහිත වන පරිදි ස්ටෙන්ට් දෙකක් යොදාගත් විට මෙම සංකූලතා ඇතිවීමේ සම්භාවිතාව සමාන්‍ය තත්ත්ව වලට වඩා වැඩි බැව් පෙනී ගොස් තිබෙනවා. මීට අමතරව, ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකාරය සිදුකළ පසු, මාදිළි දෙකක හෝ කිහිපයක රුධිරය තුනී කරන ඖෂධ, අවම වශයෙන් වසරක කාලයක් හෝ සමහරක් විට ඊටත් වඩා වැඩි කාලයක් නිර්දේශ කෙරෙනවා. මෙවැනි රෝගියෙකුගේ රුධිර වහනයක් සිදු වුවහොත්, එය කළමණාකරණය කරගැනීම අපහසු වෙනවා. ස්ථිර තැන්පතුවක් සිදුනොකිරීම තුලින්, අදාල හෘද ධමනිය හට නැවතත් පෙර, නිරෝගීව පැවති තත්ත්වයට හැකි තාක් සුව වීමේ අවස්ථාව ලබා දෙන අතර, ස්ටෙන්ට් හා සබැඳි සංකූලතා ඇතිවීම ද වැලකෙනවා.
ඉහත සඳහන් හේතූන් නිසා ස්ථිර තැන්පතුවක් සිදු නොකර හෘත් කිරීටක ධමනි වල සිහින් වීම් වලට ප්‍රතිකාර කිරීමේ ක්‍රමවේදයක් සොයාගැනීමට විද්‍යාඥයින් උත්සාහ කරන්නට පටන්ගත්තේ මීට වසර කිහිපයක සිට යි. නවතම, ඖෂධ විමෝචක ස්ටෙන් ප්‍රතිකාර වලදී පවා ඔවුන් උත්සාහ ගන්නේ හැකිතාක් අඩු ආගන්තුක ද්‍රව්‍ය ප්‍රමාණයක් ස්ථිර වශයෙන් හෘත් ධමනි වෙත ඇතුල් කිරීමට වන අතර, පසුගිය පරම්පරා වල ප්‍රතිකාර ක්‍රම වලට සාපේක්ෂව, කෘත්‍රිම බහුඅවයවික ඉතා අවම ප්‍රමාණ වලින් යොදාගන්නට හෝ කිසි සේත්ම යොදා නොගන්නට ඔවුන් උත්සුක වෙනවා. මෙලෙස කිසිදු ස්ථිර තැන්පතුවක් සිදු නොකෙරෙන ප්‍රතිකාර ක්‍රමයක් ලෙස ජෛව ප්‍රතිශෝෂණ ව්‍යුහ(bioresorbable scaffolds (BVS/BRS)) ප්‍රතිකාර ක්‍රමය හඳුනාගත හැකි යි. මෙහිදී ස්ටෙන්ට් වැනි, අර්ධ ස්ථිර ව්‍යුහයක් හෘත් කිරීටක ධමනි වෙත ඇතුල් කෙරෙන අතර, වසර2-3 අතර කාලයකදී එය සම්පූර්ණයෙන්ම දිය වී යනවා. කෙසේ නමුත් මෙය එතරම් ඉක්මණින් ලොව පුරා ජනප්‍රිය නොවූයේ, එහි ව්‍යුහය තුල රුධිර කැටිති ඇතිවීමේ යම් අවදානමක් මතුවන බවට විද්‍යාඥයින් හට පෙනී ගිය නිසා යි.
පළමු දිනයේ පටන්ම යමෙකුගේ ශරීරය තුල කිසිදු ව්‍යුහයක් තැන්පත් නොකිරීමේ තාක්ෂණය සහ වාසි රැගත් මෙන්ම, ඉහත සඳහන් කළ ක්‍රමවේදය තුළ හමුවන සංකූලතා කිසිවක් සිදුවීමේ අවදානමක් නොමැති නවීන ක්‍රමවේදයක් ලෙස'ඖෂධ ආලේපිත බැලුන' ඇන්ජියෝප්ලාස්ටි ක්‍රමවේදය හඳුනාගත හැකි යි. මෙහිදී පළමු පියවර ලෙස, සිහින් වීමට ලක් වී ඇති කිරීටක ධමනියෙහි අවහිර වීම ඉවත් කිරීම සාර්ථකව සිදුකළ පසු, එයට මූලික ප්‍රතිකාර සිදු කොට, අවසන් ප්‍රතිකාරය ඖෂධ ආලේපිත බැලුනයක් මඟින් සිදුකරනු ලබනවා. මෙම බැලුනය ඖෂධ විමෝචක ස්ටෙන්ට් වල අන්තර්ගත රසායනික ඖෂධම දරන අතර, බැලුනය ධමනිය වෙත ඇතුළු කළ පසු, එම ඖෂධය කිරීටක ධමනියෙහි සෛල බිත්තියට උරාගෙන, නැවත සිහින් වීම වලකනු ලබනවා. මෙහිදී ප්‍රතිකාරය අවසන් වීමෙන් පසු අදාල ධමනියෙහි තත්ත්වය පිළිබඳව වෛද්‍යවරයා සෑහීමකට පත්වන්නේ නම්(ඇන්ජියොග්‍රෑම් පරීක්ෂණය මඟින්) එම ධමනියෙහි ස්ටෙන්ට් හෝ වෙනත් ව්‍යුහයක් රඳවා නොතබා හැරීමට තීරණය කෙරෙනවා. මෙමඟින් එම රුධිර නාලයට ස්වභාවිකවම සුව වී, නැවතත් හැකිතාක් දුරකට හෘදයේ චලන වලට අනුකූලව ක්‍රියා කිරීමේ අවකාශ ලැබෙනවා. පහත වගුවෙන් දැක්වෙන්නේ'ව්‍යුහ තැන්පත් නොකරන' කිරීටක ඇන්ජියෝප්ලාස්ටි ක්‍රමවේදයෙහි සාරාංශගත වාසි යි.
'ව්‍යුහතැන්පත් නොකරන' කිරීටකඇන්ජියෝප්ලාස්ටි ක්‍රමවේදයේ වාසි
|
පසුකාලීනඅහිතකර සංකූලතා වලක්වන යාන්ත්‍රණ |
|
හෘද ස්ඵන්ධන රිද්මය නැවත සාමාන්‍ය කිරීම සහ රුධිර නාල ඔස්සේ රුධිරය පොම්ප කිරීම නැවත සාමාන්‍ය කිරීම |
|
ප්‍රතිකාරය සිදුකළ ස්ථානයේ ආතතිය සාමාන්‍ය තත්ත්වයට පත් කිරීම සහ හෘද ස්ඵන්ධන චක්‍රීය ක්‍රියාවලියේ ආතතිය සාමාන්‍ය තත්ත්වයට පත් කිරීම |
|
රුධිර නාලයෙහි නියමිත වක්‍රාකාර බව ප්‍රතිස්ථාපනය කිරීම |
|
බහුඅවයවික සමඟ වන අහිතකර ප්‍රතික්‍රියා සිදුවීමේ පසුකාලීන අවදානම අවම කිරීම |
|
ස්ටෙන්ට් සබැඳි නිසියාකාරව තැන්පත් නොවීමේ ගැටළු ඇති වීම වැලකීම |
|
ස්ටෙන්ට් වල සිදුවන, පසුකාලීන කොටස් ගැලවී යාම් සහ කැඩී යාම් නොමැති වීම |
|
ස්ටෙන්ට් තුල රුධිර කැටිති ඇතිවීම වැලකීම |
|
කිරීටක ධමනි ශාකා ඇති වන ස්ථාන ආසන්නව සිදුකෙරෙන ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකර්ම වලදී සිදුවිය හැකි අවහිර වීම් වැලකීම |
|
කොලෙස්ටරෝල් කැටිති වල පරිමාණය අඩු වීම |
|
|
|
අනෙකුත්වාසි |
|
රුධිර නාල පසුකාලීනව විස්තාරණය වීම |
|
කිසිදු ලෝහමය ව්‍යුහයක් නොමැති නිසා, අවශ්‍යතාවය පරිදි පසුකාලීන බයිපාස් සැත්කමක් සිදුකිරීමේ පහසුව ඇති වීම |
|
ස්ටෙන්ට් තැන්පත් කර තිබියදීම රුධිර නාල නැවත සිහින් වීම නිසා, තවත් අතිරේක, ස්ථිර ලෝහ ව්‍යුහයක් තැන්පත් කිරීමට සිදුවීම වැලකීම |
|
ප්‍රතිකාර කිරීමෙන් පසු, ඒ පිළිබඳ පසු පරීක්ෂණ සිදු කිරීමේදී ශරීරයට විවිධ ව්‍යුහ ඇතුල් නොකර ඒවා සිදුකිරීමේ හැකියාව වැඩි වීම |
|
ස්ථිර තැන්පතුවක් නොකර ප්‍රතිකාර කිරීමේ හා ලැබීමේ වෛද්‍යවරයාගේ සහ රෝගියාගේ අභිමතාර්ථය ඉටු වීම. |
|
|
ඉහත සඳහන් බහුතර තොරතුරු පහත සඳහන් උදෘතය යටතේ පළ වූ ලිපියකින් උපුටාගනනා ලදි.
'Bioresorbable Vascular Scaffolds for Coronary Revascularization'
Kereiakes DJ, Onuma Y, Serruys PW, Stone GW. Circulation. 2016 Jul 12;134(2):168-82.
මිලිමීටර3 ට වඩා අඩු විෂ්කම්භයක් සහිත කිරීටක ධමනි වලට ප්‍රතිකාර කිරීමේදී, මෙම ක්‍රමවේදය ඖෂධ විමෝචක ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකාරය තරමටම ඵලදායී සහ කාර්යයක්ෂ්ම බැව් ඔප්පු කිරීමට විද්‍යාත්මක සාධක තිබෙනවා. එමෙන්ම රුධිර වහනය සඳහා ඉහළ අවදානමක් ඇති රෝගීන් සඳහා ද, ස්ටෙන්ට් ඇතුලත් කරනු ලැබූ පසුව නැවත මේදය තැන්පත් වූ රුධිර නාල සඳහා ද, රුධිර නාල වල ශාඛා ඇති ස්ථාන වල සිහින් වීම් වලදී ද මෙය සාර්ථකව භාවිතා කෙරෙනවා. තව ද, මෙම ප්‍රතිකර්මය මිලිමීටර 3 ට වඩා විෂ්කම්භයක් ඇති රුධිර නාල වලට ද සාර්ථකව භාවිතා කළ හැකි බවට සාධක හමු වී තිබෙනවා. සමහර අධ්‍යයනයන්ට අනුව ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකර්ම සිදුකළ හදවත් රෝගීන් හා සබැඳි හෘදයාබාධ ඇති වීමේ සම්භාවිතාව අනෙකුත් ක්‍රම වලට වඩා අඩු බැව් පෙනී ගොස් ඇති නමුත්, එය හරියාකාරව තහවුරු කරගැනීමට වැඩිදුර අධ්‍යයනයන් සිදුකළ යුතු වෙනවා. තව ද, ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකර්ම වලට සාපේක්ෂව, ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ක්‍රමය භාවිතා කළ විට, කිරීටක ධමනි වල ඇතුලත ආස්තරයෙහි ක්‍රියාකාරීත්වය වඩා හොඳින් සිදු වූ බැව් තහවුරු කරන්නට ද විද්‍යාත්මක සාක්ෂි රැසක් හමු වී තිබෙනවා. එමෙන්ම ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකාරය සිදුකළ විට, පසුකාලීනව අදාල රුධිර නාල විස්තාරණය වී, එහි මධ්‍ය විවරය වඩාත් විශාල වී ඇති බැව් පෙනී ගොස් තිබෙන අතර, මෙය ස්ටෙන්ට් ප්‍රතිකර්ම වලදී සිදුවෙන්නේ නැහැ. කොලෙස්ටරෝල කැටිත්තෙහි පරිමාණයේ ප්‍රතිශතය අඩු වීමත් ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ක්‍රමවේදයෙහි දී වඩාත් වැඩි බැව් පෙනී ගොස් තිබෙනවා. අනාගතයේදී අවශ්‍යතාව පරිදි බයිපාස් සැත්කමක් කිරීමට සිදුවුවහොත්, ස්ටෙන්ට් ඇතුළු කර තිබියදී මෙන් කිසිදු බාධාවක් මෙම ක්‍රමයෙන් සිදුවන්නේ නොමැති වීම තවත් විශාල වාසියක් වෙනවා.
ස්ථාවර ඇන්ජයිනා තත්ත්වයක් හෙවත් හෘදයාබාධ තත්ත්වයක් වැළඳී නැති රෝගීන් වෙනුවෙන් නිර්දේශ කෙරෙන, රුධිරය තුනී කෙරෙන දෙවන ඖෂධය, ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකර්මයට ලක් වූ රෝගීන් හට ලබා දිය යුතු වන්නේ එක් මසක කාලයකට පමණයි. හෘදයාබාධයක් වැලඳුණු රෝගියෙකුගේ පවා, රුධිර ගලනයක් වැනි අවදානමක් මතු වේ නම්, මෙවැනි ක්‍රමයක් භාවිතා කර තිබුණහොත් මාසයක් ගත වූ පසු, සාපේක්ෂව වඩත් ආරක්ෂාකාරී ලෙස රුධිරය තුනී කිරීමට නිර්දේශ කරන දෙවන ඖෂධය නවත්වා ලිය හැකි යි.
මෙම ක්‍රමය නිර්දේශ කරන හෘද විශේෂඥ වෛද්‍යවරු මෙන්ම, ඊට බඳුන් වන රෝගීන් යන් දෙපිරිසම අවබෝධ කරගත යුතු කාරණය වන්නේ මෙය තවමත් යුරෝපීය හෝ ඇමෙරිකානු ප්‍රතිකාර මාර්ගොපදේශ ලැයිස්තුවට ඇතුලත් වී නැති බව යි. එනමුත්, වර්තමානය වන විට එහි භාවිතය සම්බන්ධ අන්තර්ජාතික එකඟතාවක් සහිත ලේඛණයක් පල වී තිබෙනවා. ඕනෑම හෘදය සම්බන්ධ ප්‍රතිකර්මයකදී, විශේෂයෙන් ප්‍රතිකාර කරන ස්ථානය ස්ටෙන්ට් මඟින් ආවරණය නොකරන අවස්ථාවකදී, ප්‍රතිකාරය කළ සැනින් සිදුවන ක්ෂණික සංකූලතා ඇතිවීම පිළිබඳව රෝගියා ද වෛද්‍යවරයා ද දැනුවත්ව සිටිය යුතු වෙනවා. කෙසේ නමුත් ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකර්මයේදී එවැනි සංකූලතා සිදුවීම් වාර්තා වී ඇත්තේ අල්ප ව යි. මෙම අගය අනෙකුත් හෘද කිරීටක ධමනි ප්‍රතිස්ථාපන, ඖෂධ විමෝචක ප්‍රතිකාර වලට සමාන වෙනවා.
විශේෂයෙන්ම සිදුවිය යුතු දේ වන්නේ, අනෙකුත් සෑම වෛද්‍ය ප්‍රතිකර්මයකදී මෙන්ම, මෙම ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකර්මය සිදුකරන වෛද්‍යවරයා ඒ පිළිබඳව ඉතා හොඳ අත්දැකීමක් සහ අවබෝධයක් සහිත අයෙකු වීම යි(මෙය ස්ටෙන්ට් තැන්පත් කිරීමට සිදුකෙරෙන ඇන්ජියෝප්ලාස්ටි ප්‍රතිකාර වලට වඩා වෙනස් බැවින්). ඔහුගේ පළමු පර්යේෂක සඟයා ලෙස, වෛද්‍ය සයිමන් එක්ලිෂල් යටතේ පුහුණුව ලැබීමට තරම් මා වාසනාවන්ත වුණා. ඔහු එක්සත් රාජධානියේ, ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ප්‍රතිකාර ක්‍රමවේදය සඳහා ඉතා හොඳ කීර්තියක් ඇති, ඒ විෂයයෙහි විශිෂ්ටයෙක්. අනතුරුව එක්සත් රාජධානියේ හෘද රෝග විශේෂඥ වෛද්‍යවරයෙකු ලෙස ද ඔහු සමඟ කටයුතු කරන්නට මට අවස්ථාව ලැබුණා. අපි දෙදෙනා එක්ව පරියේෂණ ලිපි ගණනාවක්, ග්‍රන්ථ පරිච්ඡේද ගණනාවක් පළ කර තිබෙන අතර, අන්තර්ජාතික සමුළු ගණනාවකදී අප පර්යේෂණ කර්තව්‍යයන් පිළිබඳව දේශනා කර තිබෙනවා. ඊට2021 වසරේ මැයි මස, පැරීසියේදී පැවැත්වූ යුරෝ පී.සී.ආර්(යුරෝපයේ හෘදය සම්බන්ධ විශාලතම පර්යේෂකයන්ගේ සමුළුව) සමුළුව ද අයත්.
ශ්‍රීලංකාව තුල මෙම ක්‍රමවේදයභාවිතා කිරීමේ විශේෂ අදාලත්වයක් තිබෙනවා ද?
ඔවු. ඉතාමත් ඉහළ අදාලත්වයක් තිබෙනවා. මට හැඟෙන ආකාරයට මෙම ක්‍රමවේදය ශ්‍රී ලාංකිකයන් හට වඩාත් වැදගත් වෙනවා. ඒ මෙහි ජනතාවගෙන් බහුතරයකට ඇත්තේ කුඩා කිරීටක ධමනි(මිලිමීටර3 ට වඩා කුඩා) නිසා යි. ඒ සඳහා මෙම ක්‍රමවේදය යොදාගැනීමේ වාසි පෙන්වන පර්යේෂණ ප්‍රතිඵල රාශියක් අද වන විට පල වී තිබෙනවා. තව ද, මෙවැනි කුඩා කිරීටක ධමනි තුල දීර්ඝ සිහින් වීම් ඇති වීමේ වැඩි අවස්ථාවක් ඇති අතර, එනයින් හෘද රෝග වැළඳීමේත් විශාල සම්භාවිතාවක් තිබෙනවා. නව ඖෂධ ආලේපිත බැලුන ක්‍රමවේදය යොදාගැනීම තුලින්, මේ ආකාරයට දිර්ඝ ලෙස කොලෙස්ටරෝල් තැන්පත් වී ඇති රුධිර නාල තුලට ස්ටෙන්ට් ඇතුළුළු කිරීම අවශ්‍ය නොවන අතර(මේවා යකඩ ජැකට්ටු ලෙස ද හඳුන්වයි), එමඟින් ඒ සැබැඳි පසුකාලීන සංකූලතා ඇතිවීමේ වැඩි අවදානමත් බැහැර කෙරෙනවා. එමෙන්ම මෙම ක්‍රමවේදය මඟින්, ධමනි ශාඛා ඇති වන තැන් වල ස්ටෙන්ට් දැමීමේදී සිදුකළ යුතු අතිපිහිත කිරීම් වැනි සංකීර්ණ ක්‍රියාවලීන් සිදුකිරීමත් බැහැර කෙරෙනවා.
අවසාන වශයෙන්, මෙය ඔප්පු කිරීමට අවශ්‍ය තරමේ විද්‍යාත්මක සාධක නොමැති වූවද, මගේ නිරීක්ෂණයන් ට අනුව අප රටෙහි කිරීටක ධමනි රෝගාබාධ වලට ගොදුරුවන්නන් යුරෝපීය හෝ අනෙකුත් දියුණු වූ රටවල පුද්ගලයින්ට වඩා සැලකිය යුතු තරම් තරුණ පුද්ගලයින් වෙනවා. මෙවැනි තරුණ රෝගීන් හට ස්ථිර ස්ටෙන්ට් තැන්පතුවක් සිදු නොකිරීම හේතුවෙන්, ඔවුන්ගේ දිවියේ පසුකාලීනව ඇති විය හැකි, ඒ සබැඳි සංකූලතා ඇති වීමත් වලකිනවා. එමෙන්ම අවශ්‍යතාවය පරිදි පසුකාලීනව මෙම ප්‍රතිකර්මය නැවත වතාවක් වුවද සිදු කළ හැකි යි. එහිදී සිදුකළ යුතු ක්‍රියාවලිය ස්ටෙන්ට් තැන්පත් කරන ලද රෝගියෙකු සම්බන්ධ ක්‍රියාවලියකට වඩා අඩු සංකීර්ණතාවයක් සහිත වෙනවා. ඖෂධ ආලේපිත බලුන ප්‍රත්කාරය සිදු කර, සුව වූ කිරීටක ධමනියකට, කලකට පසු, අළුතෙන්ම ප්‍රතිකාර කරන ධමනියක් සේ සලකා ප්‍රතිකාර කළ හැකි යි. එමෙන්ම, සමාන්‍ය පරිදි පසුකාලීනව බයිපාස් සැත්කමකට වුවද බඳුන් කළ හැකි යි.
ජර්මනියේදී සොයාගැණුනු මෙම ප්‍රතිකර්ම ක්‍රමවේදය වර්තමානය වන විට ජපානය, දකුණු කොරියාව, සිංගප්පූරුව සහ මැලේසියාව වැනි අසියාතික රට වල මෙන්ම යුරෝපයේද ඉතාමත් ජනප්‍රිය වෙමින් පවතිනවා.
ඖෂධආලේපිත බැලුන ක්‍රමවේදයවර්තමානයේ ශ්‍රීලංකාවේ පවතිනවා ද?
ඔවු, අපගේ රෝගීන්ගේ සුබසිද්ධිය වෙනුවෙන් මෙම ක්‍රමය ශ්‍රී ලංකාවේ යොදාගැණෙන බැව මම ඉතා සතුටින් ඔබට දන්වන්නට කැමති යි. මෙම ක්‍රමය හෘදය පිළිබඳ විශේෂඥ ශල්‍ය වෛද්‍යවර්යෙකු සතුව තිබෙන ඉතාමත් ප්‍රයෝජනවත් ආයුධයක් බැව් මගේ මතය යි. එමෙන්ම රෝගීන් ද මෙවැනි ක්‍රමවේදයක් තිබෙන්නේ යැයි දැන සිටීම ඔවුනට ද ඉතාමත් ප්‍රයෝජනවත් වෙනවා.
ස්තුතියි!
හෘද රෝග පිළිබඳ විශේෂඥ වෛද්‍ය උපුල් වික්‍රමාරච්චි මහතා
මූලාශ්‍ර
• Wickramarachchi U, Eccleshall S. Drug-coated Balloon-only Angioplasty for Native Coronary Disease Instead of Stents. Interv Cardiol. 2016 Oct;11(2):110-115. doi: 10.15420/icr.2016:17:3. PMID: 29588716; PMCID: PMC5808490.
• Elgendy IY, Gad MM, Elgendy AY, Mahmoud A, Mahmoud AN, Cuesta J, Rivero F, Alfonso F. Clinical and Angiographic Outcomes With Drug-Coated Balloons for De Novo Coronary Lesions: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Heart Assoc. 2020 May 18;9(10):e016224. doi: 10.1161/JAHA.120.016224. Epub 2020 May 15. PMID: 32410493; PMCID: PMC7660863
• Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, Mangner N, Möbius-Winkler S, Weilenmann D, Wöhrle J, Stachel G, Markovic S, Leibundgut G, Rickenbacher P, Osswald S, Cattaneo M, Gilgen N, Kaiser C, Scheller B; BASKET-SMALL 2 Investigators. Long-term efficacy and safety of drug-coated balloons versus drug-eluting stents for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): 3-year follow-up of a randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Nov 7;396(10261):1504-1510. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32173-5. Epub 2020 Oct 19. Erratum in: Lancet. 2020 Nov 7;396(10261):1490. PMID: 33091360.
• Venetsanos D, Lawesson SS, Panayi G, Tödt T, Berglund U, Swahn E, Alfredsson J. Long-term efficacy of drug coated balloons compared with new generation drug-eluting stents for the treatment of de novo coronary artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2018 Nov 1;92(5):E317-E326. doi: 10.1002/ccd.27548. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29481718.
• Vos NS, Fagel ND, Amoroso G, Herrman JR, Patterson MS, Piers LH, van der Schaaf RJ, Slagboom T, Vink MA. Paclitaxel-Coated Balloon Angioplasty Versus Drug-Eluting Stent in Acute Myocardial Infarction: The REVELATION Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Sep 9;12(17):1691-1699. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.016. Epub 2019 May 21. PMID: 31126887.
• Merinopoulos I, Gunawardena T, Corballis N, Bhalraam U, Gilbert T, Maart C, Richardson P, Ryding A, Sarev T, Sawh C, Sulfi S, Wickramarachchi U, Wistow T, Mohamed MO, Mamas MA, Vassiliou VS, Eccleshall SC. Paclitaxel drug-coated balloon-only angioplasty for de novo coronary artery disease in elective clinical practice. Clin Res Cardiol. 2022 Sep 14. doi: 10.1007/s00392-022-02106-y. Epub ahead of print. PMID: 36104455.
• Kawai T, Watanabe T, Yamada T, Morita T, Furukawa Y, Tamaki S, Kawasaki M, Kikuchi A, Seo M, Nakamura J, Tachibana K, Kida H, Sotomi Y, Sakata Y, Fukunami M. Coronary vasomotion after treatment with drug-coated balloons or drug-eluting stents: a prospective, open-label, single-centre randomised trial. EuroIntervention. 2022 Jun 3;18(2):e140-e148. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00636. PMID: 34757917.
• Ann SH, Balbir Singh G, Lim KH, Koo BK, Shin ES. Anatomical and Physiological Changes after Paclitaxel-Coated Balloon for Atherosclerotic De Novo Coronary Lesions: Serial IVUS-VH and FFR Study. PLoS One. 2016 Jan 29;11(1):e0147057. doi: 10.1371/journal.pone.0147057. PMID: 26824602; PMCID: PMC4733051.
• Jeger RV, Eccleshall S, Wan Ahmad WA, Ge J, Poerner TC, Shin ES, Alfonso F, Latib A, Ong PJ, Rissanen TT, Saucedo J, Scheller B, Kleber FX; International DCB Consensus Group. Drug-Coated Balloons for Coronary Artery Disease: Third Report of the International DCB Consensus Group. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jun 22;13(12):1391-1402. doi: 10.1016/j.jcin.2020.02.043. Epub 2020 May 27. PMID: 32473887.
